Одонтогенный гайморит: причины, симптомы и секреты лечения

Воспалительные процессы в гайморовой пазухе могут развиваться по многим причинам. Часть из них связана с заболеваниями ротовой полости, верхней десны и расположенных в ней зубов.

В этом случае врачи диагностируют одонтогенный гайморит, симптомы и лечение которого должны знать два специалиста – стоматолог и ЛОР-врач. По статистике одонтогенный гайморит встречается у 5-12%, страдающих верхнечелюстным синуситом.

Гайморова пазуха — анатомические особенности

В черепе человека существуют воздухоносные пространства – придаточные пазухи носа, имеющие сообщение с его полостью. Благодаря им:

• меняется тембр голоса,
• увлажняется и очищается проходящий через нос воздух,
• сглаживаются вредные для окружающих пазухи тканей перепады температур,
• уменьшается нагрузка на позвоночник – за счет снижения массы черепа.

Гайморова пазуха, которую еще называют верхнечелюстной или верхнечелюстным синусом, расположена по обеим сторонам носа и по форме напоминает треугольную пирамиду. Верхушка пирамиды направлена к переносице, медиально прилегает к носу, сверху граничит с нижней стенкой глазницы, а основание пазухи – кость, в которой располагаются корни зубов. Именно такие анатомические соотношения и обуславливают связь заболеваний зубов с воспалением в пазухе.

• Тонкие стенки полости. Есть два типа строения гайморовой пазухи – склеротический и пневматический. Во втором случае стенки ее могут быть очень тонкими, поэтому верхушки корней зубов расположены очень близко к слизистой синуса или даже проникают в нее.
• Большой размер полости. Обычно гайморова пазуха расположена над корнями 5-7 зубов, но иногда основание ее более широкое и покрывает лунки от 4 до 8 зуба, и реже — от третьего до восьмого.
• Длинные корни зубов. В норме корни расположены в 1-3 мм от внутренней стенки синуса, но длинные корни могут достигать дна гайморовой пазухи, особенно при тонкой костной перегородке.
• Разреженное строение кости. Может быть как генетически обусловленным, так и приобретенным в силу возраста или заболеваний.

Причины одонтогенного гайморита

Название болезни переводится как «гайморит от зуба» и напрямую сообщает, что причина его – стоматологические заболевания.

1. Периодонтит. Воспаление тканей, окружающих зуб и его корни, в том числе и связки, которые крепко удерживают зуб в лунке. Воспалению подвержены и костные пластинки, составляющие эту лунку. Периодонтит часто возникает при ненадлежащем уходе за ротовой полостью, запущенном кариесе, когда он достигает нервной ткани зуба и проникает в корни.
2. Воспаление кисты или гранулемы, располагающихся в верхней челюсти, близко к корням зубов. Инфекция способна в таком случае проникать как вдоль корня зуба, так и с током крови к слизистой оболочке пазухи.
3. Неудачное лечение или протезирование зуба. При близком расположении корней зуба к полости гайморова синуса, врач инструментом или штифтом при пломбировании или протезировании может легко проткнуть верхушку корня зуба, оставив в полости отколовшуюся часть корня, пломбировочный материал, часть штифта или имплантата. Инородное тело вызывает естественную реакцию слизистой в виде воспаления.
4. Удаление зуба, особенно сложное и травматичное, к тому же, если зуб имел длинные корни. В пазухе при этом может оказаться также корень, осколки зуба. На месте лунки может образоваться свищ – патологический канал между полостями (ороантральное сообщение).
5. Остеомиелит верхней челюсти. Гнойное воспаление костной ткани может быть травматического или гематогенного происхождения. Инфекция легко переходит на слизистую пазухи.
6. Воспаление непрорезавшегося зуба.
7. Травма челюсти.

Виды и стадии одонтогенного гайморита

Этот вид синусита имеет тенденцию к затяжному и хроническому течению, но может быть разделен на:

• острый
• подострый
• хронический.

Также имеет значение, сопровождается ли воспаление перфорацией полости синуса со стороны зубных корней вследствие воспаления корня или кисты, лечебных манипуляций или из-за удаления зуба.

В зависимости от характера воспалительного отделяемого различают стадии, которые проходит гайморит в своем развитии:

• серозная, когда происходит отек слизистой оболочки, на ее поверхности образуется много жидкой слизи, расширяются кровеносные сосуды;
• гнойная начинается при блокировании пути оттока жидкости вследствие отека и гипертрофии слизистой, в которой образуются полипозные разрастания, слизь густеет, начинается активное размножение бактериальной флоры, образуется гной.

Следует заметить, что при наличии перфорации все изменения слизистой более выражены.

Признаки одонтогенного гайморита

Одонтогенный гайморит симптомы может долго скрывать, выдавая себя за стоматологическую болезнь. Часто пациенты безуспешно лечат зубную боль, не подозревая, что причина недуга находится «этажом выше» — в гайморовой пазухе.

Наряду с особыми характерными чертами, одонтогенный гайморит проявляет и симптомы, присущие любому синуситу:

• головная боль;
• затруднение носового дыхания;
• ухудшение обоняния;
• повышение температуры, слабость, сонливость;
• отделяемое из носа слизистого, гнойного характера;
• боли при надавливании в области пазухи;
• увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов.

Отличительными признаками именно одонтогенного верхнечелюстного синусита являются:

• одностороннее поражение – соответственно больному зубу;
• неприятный характерный запах выделений;
• боли в области зуба или нескольких, которые усиливаются при жевании, надкусывании;
• постукивание инструментом по заинтересованному зубу также болезненно;
• прикосновение к коже в области пазухи вызывает резкую боль при гнойной форме;
• при перфоративной форме — проникновение жидкой пищи в носовую полость при вертикальном положении головы или при ее наклоне вперед;
• изменения слизистой, как правило, расположены локально в области дна пазухи с переходом на соустье с полостью носа.

Многообразие и яркость проявления симптомов одонтогенного гайморита зависят еще от стадии болезни и наличия перфорации полости пазухи – при хроническом течении синусит может себя вообще никак не проявлять. При наличии перфорации переход в гнойную стадию проходит быстрее, состояние пациентов более тяжелое и требует незамедлительного лечения.

Диагностика одонтогенного гайморита

Своевременное установление диагноза одонтогенного гайморита целиком зависит от внимательности стоматолога и ЛОР-врача. Чем скорее они обратят внимание на необычные сопутствующие симптомы и выпишут направление к смежному специалисту, тем быстрее пациент получит адекватную медицинскую помощь и тем меньше будет риск развития осложнений.

Опрос пациента. В ходе беседы врач выясняет жалобы пациента и задает уточняющие вопросы. Уже на этой стадии модно заподозрить одонтогенный гайморит – если у стоматологического больного наблюдаются насморк и головные боли. Или оториноларинголог выясняет, что перед тем, как появились выделения из носа, человеку удалили зуб, то, проконсультировавшись между собой, врачи смогут точнее определиться с диагностикой и лечением.

Визуальный и лор-осмотр. Включает простой визуальный внешний осмотр области пазухи и полости рта и специализированный, при помощи носовых зеркал.

При визуальном осмотре можно заметить:

• припухлость и гиперемию кожи в подглазничной и околоносовой области,
• болезненность при надавливании в зоне пазухи,
• мацерацию кожи под носом из-за выделений,
• болезненность зубов при постукивании инструментов,
• выделения из лунки удаленного зуба – слизисто-гнойного характера.

Эндоскопический осмотр полости носа и пазухи. Наиболее информативный метод диагностики синусита, так как позволяет осмотреть пазуху изнутри, оценить состояние слизистой, характер отделяемого, наличие инородных тел, новообразований, кист, локальных нагноений.

Во время осмотра специалист может:

• взять на анализ содержимое,
• сделать биопсию слизистой, полипа или опухоли,
• вскрыть кисту,
• извлечь инородное тело,
• промыть полость антисептиком и ввести лекарственный раствор.

При наличии свища между полостями рта и верхней челюсти осмотреть полость синуса можно, проведя эндоскоп через свищевой ход.

Поскольку метод предусматривает специальные навыки персонала, наличие особой техники, проведение обезболивания, такой осмотр проводят в большинстве случаев как начальный этап лечения.

Лучевая диагностика. Наиболее распространенный способ определения одонтогенного гайморита.

Обычно делают три вида рентгеновских снимков:

• верхней челюсти – панорамный,
• зубов – предполагаемых виновников заболевания,
• гайморовой пазухи (важно, чтобы он захватывал зону от нижнего края глазницы до нижнего края зубов верхней челюсти).

В сложных случаях, при остеомиелите челюсти, подозрении на новообразования целесообразно проведение компьютерной томографии, которая на современной аппаратуре в режиме реконструкции дает объективную информацию о состоянии гайморовой пазухи и прилежащих тканей.

Наиболее точный из лучевых методов диагностики одонтогенного синусита – конусно-лучевая томография верхней челюсти, которая представляет 3D-изображения интересующей области.

Лабораторные исследования

• Анализы крови выявляют признаки воспалительного процесса – возрастает количество лейкоцитов и увеличивается СОЭ.
• Бактериологическое исследование отделяемого из пазухи помогает определить патогенные бактерии и подобрать антибиотик для их уничтожения.
• Исследование материала, взятого при биопсии, позволяет определить тип новообразований в пазухе, состояние слизистой.

Диагностика перфораций

Умением определять перфорации должны обладать как стоматологи, так и лор-врачи, так как процент этой формы заболевания среди всех больных одонтогенным гайморитом, достаточно высок.

Перфорации определяют при:

• зондировании инструментом верхушки корня зуба или лунки удаленного зуба – по отсутствию костного препятствия (применять с осторожностью, чтобы не проткнуть слизистую, если она не повреждена);
• визуальном наблюдении выделения пузырька воздуха из лунки после удаления зуба;
• жалобах пациента на попадание через синус в нос жидкой пищи;
• воздушных пробах – прохождение выдыхаемого воздуха через свищ при перекрытых носовых ходах, невозможность надуть щеку на стороне поражения (пробы могут оказаться ложноотрицательными при наличии полипов, перекрывающих свищевой ход).

Дифференциальную диагностику следует проводить с риногенным, аллергическим синуситами, наличием злокачественного новообразования в полости пазухи, кистами в полости пазухи.

Риногенный гайморит отличается интенсивной головной болью, так как в связи с отеком слизистой носа отток жидкости в большинстве случаев блокирован, причем с обеих сторон (что может привести к пансинуситу, только усиливающему разлитые головные боли), что нехарактерно для одонтогенногогайморита, когда симптомы проявляются лишь с одной стороны.

Аллергический гайморит отличается сезонностью, возникновением после контакта с аллергеном, вовлечением в процесс всех пазух. Киста в гайморовой пазухе дает характерное для нее затемнение при рентгеновском исследовании – ровные края не характерны для одонтогенного гайморита.

Злокачественная опухоль в полости пазухи может разрушать костную перегородку в области дна синуса, и отличить ее от одонтогенного гайморита можно, проведя лучевую диагностику – рентген, КТ или конусно-лучевую томографию. Сцинтиграфия также поможет при диагностике опухоли. Точный ответ дает исследование материала биопсии новообразования.

Лечение

Лечение одонтогенного гайморита предполагает решение двух задач:

• устранение причины заболевания;
• очищение от инфекции полости гайморовой пазухи.

Соответственно, требуется помощь стоматолога и оториноларинголога. Оба специалиста могут применять как консервативное лечение, так и хирургическое, в больнице или амбулаторно. Как больной зуб, так и одонтогенный гайморит, лечение требуют как можно быстрее, во избежание развития осложнений, которые могут быть жизнеопасными.

Стоматологические лечебные манипуляции

Консервативное лечение предполагает лечение кариеса и воспалительных процессов в окружающих зуб тканях. Для этого используются:

• очищение кариозной полости и установка в нее пломбы,
• удаление прикорневой кисты безоперационным способом путем проникновения через корень зуба с последующим пломбированием,
• антибиотики для подавления воспаления,
• симптоматические средства для снятия отека тканей, облегчения боли,
• витамины, средства поддержания иммунитета,
• физиотерапевтические методы после ликвидации остроты процесса – для ускорения рассасывания очагов воспаления.

Хирургическое лечение заключается в:

• удалении больного зуба;
• пластики лунки после удаления;
• удалении воспаленной кисты, гранулемы;
• резекции верхушки корня зуба и ретроградным пломбированием канала.

Лечение у ЛОР-врача

Проводится после стоматологической санации воспалительного очага. Консервативная помощь может быть оказана в остром периоде, при отсутствии блокады пути оттока жидкости в полость носа, пока процесс носит локальный характер и не перешел в гнойную стадию. Полость синуса промывают, вводят лекарственные средства, эвакуируют отделяемое. Арсенал для борьбы с гайморитом состоит из медикаментов и физиотерапевтических методов.

Медикаменты:

• антибиотики, подобранные в соответствии с результатами бактериологического исследования отделяемого – применяются как в виде таблеток и инъекций, так и местно в виде растворов, вводимых в полость синуса;
• антисептики, растворами которых промывают полость носа и пазухи;
• сосудосуживающие средства, снимающие отек слизистой – впрыскивают через нос, более эффективно введение таких препаратов с помощью небулайзера;
• обезболивающие средства;
• противовоспалительные препараты – нестероидные противовоспалительные в виде таблеток, гормональные – в виде спреев, капель;
• муколитики в виде сиропов и таблеток;
• ферментные препараты – вводят в виде раствора в полость пазухи в целях ее очищения.

Физиотерапия может проводиться вне обострения процесса и после операции:

• ингаляции, УФ-облучение полости носа устраняют заложенность носа, обеззараживают его полость;
• магнитотерапия снимает отек слизистой;
• электромагнитные волны УВЧ и СВЧ улучшают кровоснабжение зоны воспаления;
• лазеротерапия укрепляет иммунитет, способствует оздоровлению слизистой оболочки;
• ДДТ- действуют как обезболивающее и противовоспалительное средство;
• электрофорезом вводят лекарства местно через кожу;
• ультразвук помогает восстановлению эпителиальной оболочки;
• озокеритовые, парафиновые и грязевые аппликации, синий свет используют для глубокого прогревания тканей в зоне воспаления.

Хирургическое лечение – основной и наиболее часто используемый метод помощи при одонтогенномгайморите, так как эта болезнь часто становится хронической, «пропустив» острые проявления. Поэтому изменения, которые поначалу выглядят безобидными, со временем перерастают в серьезную проблему. Вторая причина частого оперативного лечения – высокий процент перфоративной формы одонтогенногосинусита, которая требует немедленных и решительных врачебных действий в условиях стационара.

При установленном диагнозе одонтогенный гайморит лечение хирургическое имеет два варианта – щадящий метод с применением эндоскопической техники и радикальная операция вскрытия и очищения пазухи.

Эндоскопическая операция проводится в условиях поликлиники или стационара. Применяется местная или общая анестезия. Современные эндоскопы оснащены массой всевозможных насадок и инструментов, позволяющих удалять инородные тела, полипы, вскрывать кисты, прижигать гипертрофированную слизистую лазером, чистить слизистую, промывать, соскребать мягкие ткани.

• Вводить эндоскоп можно через соустье в полости носа или через отверстие в дне пазухи на месте удаленного зуба при перфоративной форме.
• Преимущество такого вида операции – хорошая возможность осмотреть синус изнутри и совершить лечебные манипуляции при малой травматичности. Это способствует быстрому восстановлению в послеоперационном периоде.
• После эндоскопической операции пациент находится под наблюдением ЛОР-врача для своевременного удаления сгустков крови, сухих корочек, которые могут блокировать отток содержимого пазухи. Врач назначает курс антибиотиков и назальные противовоспалительные капли, часто со стероидными гормонами.

Капли необходимо использовать до полугода, чтобы наверняка подавить малейшее воспаление в пазухе

Радикальная гайморотомия проводится в условиях стационара, наряду с общим наркозом, применяют нейолептаналгезию (пациент обездвижен, но находится в сознании).

Этапы операции:

• делают разрез слизистой и надкостницы под верхней губой,
• отгибают мягкие ткани, открывая переднюю стенку гайморова синуса (не повредив сосуды и нервы, выходящие из подглазничного отверстия – во избежание нарушений чувствительности и кровотечения),
• делают отверстие в районе клыковой ямки,
• осматривают пазуху, извлекают патологическое содержимое – измененную по типу гипертрофии и полипоза слизистую оболочку, инородные предметы, грануляции, кисты; участки неизмененной слизистой оставляют,
• создают искусственное соустье меду пазухой и носовой полостью в нижнем носовом ходе для более полного оттока содержимого пазухи,
• в некоторых случаях полость синуса тампонируют марлевой турундой, смоченной в йодосодержащемрастворе, конец турунды выводится через нос наружу (удаляется на следующий день),
• кладут на прежнее место лоскут мягких тканей и надкостницу, зашивают рану слизистой;
• снаружи синуса размещают давящую повязку.

Если необходимо удалить «причинный» зуб, имеет смысл сделать это до радикальной операции, так как интраоперационное удаление может пройти с перфорацией, и тогда придется расширять разрез и костное отверстие.

После радикальной операции врач назначает комбинацию препаратов, призванных подавить воспаление и помочь слизистой пазухи полностью восстановиться. Производятся перевязки, промывание полости пазухи антисептиками и введение в нее растворов антибиотиков. Швы снимают поэтапно, в несколько дней, неделю спустя после вмешательства.

В послеоперационном периоде пациенты могут некоторое время отмечать онемение верхней губы и зубов на соответствующей стороне.

Осложнения одонтогенного гайморита

1. Острое воспаление верхнечелюстной пазухи может перейти на другие придаточные воздухоносные полости, вызвав пансинусит.
2. Проникновение инфекции в костную ткань становится причиной развития периостита и остеомиелита.
3. Расположение пазухи в подглазничной области повышает риск переноса инфекции в глазницу. Последствия этого – абсцесс и флегмона глазницы, поскольку ткани здесь богаты кровеносными сосудами. Много рыхлой жировой клетчатки, склонной к нагноению, распространению гнойной инфекции на мозговые оболочки, в результате – крайне опасный менингит, менингоэнцефалит.
4. После оперативного лечения радикальными методами существует опасность развития тромбофлебита вен лица, и даже тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, который может быть смертельно опасен.

Прогноз и профилактика одонтогенного гайморита

При адекватном подборе комбинации препаратов, с учетом излечения больного зуба, заболевание возможно вылечить. Также проведение тщательного хирургического лечения, включающего удаление или излечение зубной патологии и очистку пазухи, повышает вероятность остановки процесса хронического воспаления. Однако в верхней челюсти не один и не два зуба, и очень важно принимать профилактические меры, чтобы не допустить снова установки диагноза одонтогенный гайморит, лечение которого доставляет столько неприятностей. Тем более, что эти меры достаточно просты и выполнимы при навыках самодисциплины и соблюдения определенных гигиенических правил.

1. Необходимо регулярно и правильно ухаживать за полостью рта и зубами. Для этого стоит получить консультацию специалиста, который расскажет о видах зубных щеток и средств для чистки зубов, сколько раз надо чистить зубы, какая пища вредна для зубов, как правильно использовать щетку, когда стоит ее поменять.
2. Применяя полученные знания регулярно, важно проявить сознательность и являться на профилактический осмотр к стоматологу раз в полгода, даже если нет никаких поводов для беспокойства.
3. Если все же довелось столкнуться с заболеванием зубов, при первых признаках неблагополучия стоит обратиться за лечением.
4. В случае сочетания зубной боли с головной и наличием выделений из носа, консультироваться необходимо не только со стоматологом, но и с оториноларингологом.
5. При удалении зубов верхней челюсти следует внимательно относиться к необычным симптомам, связанным с приемом пищи или выдыханием воздуха – чтобы не пропустить наличия перфорации верхнечелюстной пазухи, что требует незамедлительного обращения к врачу.